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中村真衣　水泳教室お申し込みフォーム

地元長岡出身のオリンピック銀メダリスト、中村真衣さんを講師としてお招きし開催される水泳教室の参加申し込みフォームです。
参加希望者の方は以下のフォームをご記入の上、送信をお願いします。項目はすべて必須入力となっております。
また、水泳教室について詳細な情報はこちらをご覧ください。

氏名
ふりがな
住所 〒半角数字で(例：940-0000)
電話番号 半角数字で(例：0258-00-0000)
E-mail 半角英数字で
確認のためにもう一度入力をお願いします。 半角英数字で
学校名・学年
（例：〇〇小学校6年生）
所属
（例：〇〇小学校水泳部・〇〇スイミングスクール）
水泳経験 年
緊急連絡先 お名前　　
携帯番号　
備考欄
注意事項
  • 水泳教室参加者につきまして、4種目　25ｍ泳げる方を対象としております。
  • 上記の方は、水泳可能な健康状態にあり、参加できる体調である事をご確認願います。
  • お申込みに際しまして、ご記入いただいた内容は本事業以外の目的には使用しません。
  • 水泳教室以外での怪我につきまして、責任を負いかねますのでご注意ください。
  • 長岡青年会議所の活動報告において、写真をホームページ・ブログ・記念誌など掲載される場合があることをご周知ください。
  • 駐車場には限りがございますので、なるべく乗り合わせにてお願いします。