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わんぱく水泳大会リレーフェスタ お申し込みフォーム

わんぱく水泳大会リレーフェスタ

地元長岡出身のオリンピック銀メダリスト、中村真衣さんを講師としてお招きし開催される水泳の参加申し込みフォームです。
参加希望者の方は以下のフォームをご記入の上、送信をお願いします。項目はすべて必須入力となっております。
参加は1名より受け付けております。
当日は4人1組のリレーを行いますので、チームで参加される方は​ ​お1人ずつご記入・送信いただき、備考欄へチーム名を忘れずにご記入願います。
※当日参加費として、500円ご用意ください。

氏名
ふりがな
住所 半角数字で(例:940-0000)

電話番号 半角数字で(例:0258-00-0000)
E-mail 半角英数字で
確認のためにもう一度入力をお願いします。 半角英数字で
学校名・学年
(例:〇〇小学校〇年生)
所属
(例:〇〇小学校水泳部・〇〇スイミングスクール)
水泳経験
緊急連絡先 お名前  
携帯番号 
備考欄
注意事項
  • 上記の者は、わんぱく水泳大会へ参加できる健康状態にあり25m泳げる事をご確認願います。
  • 参加対象者にて小学生1~4年生である事をご確認ください。
  • 写真または映像の撮影につきまして、会場の規定に準じ許可のない撮影をご遠慮いただきます。
  • お申込みに際しまして、ご記入いただいた内容は本事業以外の目的には使用しません。
  • 本事業以外での怪我につきまして、責任を負いかねますのでご注意ください。
  • 長岡青年会議所の活動報告において 写真がホームページやブログへ掲載、取材に来られるテレビ・新聞へのニュースなどに使用される場合があることをご周知ください。